En aras de proteger a la mujer y a su bebé, el Seguro Social puede brindarles, bajo ciertas condicionantes el servicio médico a pesar de que ya no sean derechohabientes
Cuando un trabajador está inscrito en el Régimen Obligatorio del Seguro Social (ROSS), está cubierto por los cinco seguros que componen este sistema de aplicación forzosa; por lo que, al caer en una de las contingencias previstas en la LSS, será acreedor a las prestaciones en dinero y en especie correspondientes.
Por ende si no se pertenece al ROSS o tampoco se tiene contratado el Seguro de Salud para la Familia, las personas no gozan de esos beneficios.
Cuando un subordinado termina la relación laboral que lo une con su patrón, y se comunica su baja ante el IMSS, únicamente cuentan con ocho semanas para recibir atención médica y transcurrido ese lapso, aquel deja de estar protegido por las prestaciones en especie del Seguro de Enfermedades y Maternidad.
Esto puede provocar que una embarazada que concluye el vínculo laboral no goce de las prerrogativas que ofrece el Seguro Social, y por ende no pueda ser atendida clínicamente durante su gestación, alumbramiento y puerperio, o bien goce de un subsidio.
No obstante, existe una posibilidad para que la afectada solicite la prórroga de los servicios médicos en el tiempo señalado, por lo que a continuación se da a conocer el marco jurídico respectivo y cómo hacer efectivo ese derecho.
Prestaciones de maternidad
Según el artículo 12, fracción I de la LSS se deben inscribir al ROSS a todos los individuos que de conformidad con los artículos 20 y 21 de la LFT, presten, en forma permanente o eventual un servicio remunerado, personal y subordinado, a otras de carácter físico o moral o unidades económicas sin personalidad jurídica, sin importar el acto que le dé origen.
En virtud de ello cuando se entabla una relación laboral los patrones deben afiliar a la plantilla dentro de un plazo no mayor de cinco días hábiles, contado a partir del comienzo del vínculo de trabajo respectivo incluso el alta puede realizarse el día previo al que empiezan a laborar —pre afiliación— (arts. 15, fracc. I, LSS y 45, Reglamento de la Ley del Seguro Social en materia de Afiliación, Clasificación de Empresas, Recaudación y Fiscalización —RACERF—).
El ROSS contempla el Seguro de Enfermedades y Maternidad, el cual tiene como propósito tutelar al trabajador; su familia y a los pensionados de las enfermedades generales (no profesionales); y a las mujeres en la maternidad.
Conforme a los numerales 94; 95; 96; 101 y 102 de la LSS, una derechohabiente embarazada puede disfrutar de las siguientes prestaciones:
| Prestación en: | Beneficio | Comentarios |
| Especie |
Asistencia obstétrica ayuda para lactancia, y canastilla al nacer el bebé |
No es indispensable cumplir con determinado número de semanas de cotización. La asistencia obstétrica y ayuda para lactancia solo se brinda a la madre trabajadora y a la esposa o concubina del asegurado; en tanto que la canastilla únicamente se concede a la primera |
| Dinero | Subsidios durante una incapacidad única por 84 días (el cual abarca un periodo pre y pos natal), con el pago al 100 % del salario base de cotización (SBC) de la asegurada | La asegurada debe tener cubiertas 30 cotizaciones semanales en el periodo de 12 meses anteriores a la fecha en que deba pagarse el subsidio; su estado de gravidez debió haberlo certificado el IMSS, quien también debe estimarle la fecha probable del parto; además de que no debe ejecutar trabajo alguno durante los lapsos amparados por los certificados de incapacidad |
Baja de trabajador y sus efectos
Al terminarse el vínculo laboral independientemente de la causa que la motivó, el patrón tiene que comunicar la baja correspondiente ante el IMSS en un lapso de cinco días hábiles, contado a partir del día siguiente de la fecha de dicha conclusión (arts. 12, fracc. I, 15, fracc. I, LSS y 57, RACERF).
Cuando el subordinado es dado de baja del ROSS conserva, durante las ocho semanas posteriores a su desocupación, el derecho a recibir del IMSS la asistencia médica y de maternidad, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria que sea necesaria; misma prerrogativa de la que gozan sus beneficiarios; para ello debe contar con al menos ocho semanas cotizadas de manera ininterrumpida (art. 109, LSS).
A esto se le denomina “periodo de conservación de derechos”; cuando este fenece, el personal institucional puede negarse a proporcionar a los desempleados y a sus familiares la atención médica requerida, aun cuando el padecimiento o el embarazo hubiese iniciado con anterioridad; o bien, les otorgan la asistencia necesaria pero posteriormente se les exige el pago de la misma.
Conservación de derechos
En una interpretación literal de la LSS, es correcto que quien hubiese superado el lapso de gracia no se le otorguen las prestaciones en comento; sin embargo es necesario realizar un análisis integral de los numerales 109 de la LSS, 1o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y el Convenio sobre la seguridad social (norma mínima), 1952 (núm. 102).
De la lectura de esos dispositivos se infiere que debe entenderse que la conservación de derechos para asistencia médica debe prolongarse si es que el padecimiento se detectó cuando el derechohabiente tenía servicio clínico.
Al respecto el poder judicial ha señalado que si el trabajador privado de un empleo remunerado, o sus beneficiarios, acuden a solicitar atención médica dentro de las ocho semanas posteriores a la baja, y aquélla se prolonga por un tiempo mayor, no debe dejar de proporcionarse el servicio, en razón de que se atentaría contra el derecho a la salud que toda persona debe gozar, lo cual derivó en la tesis aislada de rubro: SEGURO SOCIAL. SI EL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS ACUDEN A SOLICITAR ATENCIÓN MÉDICA DENTRO DE LAS OCHO SEMANAS POSTERIORES A QUE QUEDÓ PRIVADO DE SU TRABAJO Y AQUÉLLA SE PROLONGA POR UN PERIODO MAYOR, NO DEBE DEJAR DE PROPORCIONARSE EL SERVICIO, EN ARAS DE PRESERVAR EL DERECHO A LA SALUD (INTERPRETACIÓN DEL ARTÍCULO 109 DE LA LEY DE LA MATERIA), Semanario Judicial de la Federación y su Gaceta. Décima Época, Tomo 3, Libro X, p. 2056, Materia Constitucional y Laboral, Tesis I.4o.A.6 A (10a.), Tesis Aislada, Registro 200 1188, julio de 2012.
Además deben aplicarse los tratados internacionales que a continuación se señalan, artículos:
- 25, artículo 1o., de la Declaración Universal de los Derechos Humanos: toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad
- 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales: los Estados partes en el presente Pacto, reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental
- XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre: toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad
- 10 del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, “Protocolo de San Salvador”: toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, y
- 7 y 10 del Convenio sobre la seguridad social número 102: todo país miembro para el cual esté en vigor el ordenamiento, debe garantizar a las personas protegidas la concesión, cuando su estado lo requiera, de asistencia médica, de carácter preventivo o curativo; por lo que deberá comprender, por lo menos, la asistencia prenatal, durante el parto y la puerperal, prestada por un médico.
De todo esto se interpreta que se le debe garantizar a la derechohabiente a recibir atención clínica si llega a embarazarse y posteriormente ya no está cubierta por el Seguro de Enfermedades y Maternidad.
Ampliación del beneficio
El Consejo Técnico del IMSS emitió el acuerdo 196/2005 del 25 de mayo de 2005, en el que autoriza de excepcionalmente para el caso de maternidad de las aseguradas y de las esposas o concubinas de los asegurados, el otorgamiento de las siguientes prestaciones en especie por un periodo mayor al previsto para la conservación de derechos comentado, según lo siguiente:
| Supuesto | Beneficio durante toda la maternidad |
|
La asegurada:
En ambos casos se debe tener por lo menos ocho cotizaciones semanales ininterrumpidas |
Prestaciones en especie que consigna la LSS para el caso de maternidad, aun cuando dichas etapas concluyan fuera del periodo previsto para la conservación de derechos |
| La esposa o concubina del asegurado dado de baja | Asistencia obstétrica necesaria y a una ayuda en especie por seis meses para lactancia, siempre y cuando hubiese concebido durante el aseguramiento del esposo o concubinario o dentro de la conservación de derechos, y este tuviese acumulado al menos ocho cotizaciones semanales ininterrumpidas durante el embarazo. Aun cuando las fases de alumbramiento, el puerperio y la lactancia, culminen después de la conservación de derechos del asegurado |
Para que lo anterior proceda, la certificación del embarazo por parte del Seguro Social debe darse durante el aseguramiento o dentro del periodo de conservación de derechos, y el disfrute de las prestaciones de maternidad quedará sujeto al estudio socioeconómico que compruebe la procedencia de atender bajo condiciones excepcionales a las aseguradas o a las beneficiarias de los asegurados.
De todo esto se interpreta que el beneficio del acuerdo 196/2005 está limitado a tres cuestiones: se certifique el embarazo por parte del IMSS (durante la vigencia de derechos), se tengan ocho semanas cotizadas, por lo menos, ininterrumpidas antes de la baja en el ROSS y que se apruebe la solicitud por existir condiciones excepcionales.
Si bien la intención del acuerdo es loable, pues se pretende extender una prestación en especie a las trabajadoras, este no está en armonía con la tesis aislada y los convenios señalados, ya que los requisitos que establece las dejan en un estado de vulnerabilidad.
Cómo ejercer estos derechos
El criterio para solicitar la extensión de las prestaciones en especie no está uniformado en todas las Unidades Médicas Familiares (UMF), ya que no existe un procedimiento en común.
De la investigación de campo que se realizó, se infiere que las embarazadas tienen que hacer lo siguiente, según la UMF que les corresponda:
- acudir a la ventanilla de Prestaciones Económicas y solicitar la aplicación del acuerdo 196/2005. En ese momento se le emitirá la constancia de certificación de derechos y observarán que se cuente por lo menos con 30 semanas de cotización; de lo contrario le negarán el servicio. Posteriormente se entrega un documento para que sea llenado por el coordinador médico y el doctor tratante, quien certificará el embarazo y proporcionará la fecha estimada de fecundación y así se emita un oficio para que se proporcione la atención médica correspondiente
- acudir directamente a la Coordinación Médica para que dé fe del estado de gravidez y de la fecha de fecundación y se remita a la interesada al área de Prestaciones Económicas para la expedición de la constancia de semanas cotizadas (debiendo existir 30 semanas por lo menos) para que nuevamente se le remita a la Coordinación Médica, que es la encargada de indicar la forma en que se proporcionará el servicio
Como se observa, a la fecha de cierre de esta edición, algunas UMF requieren que existan 30 semanas de cotización, de lo contrario no concederán el beneficio ni tampoco le realizan el estudio socioeconómico para decidir si existe o no una causa excepcional; por lo tanto la decisión de brindar el servicio médico durante el periodo de maternidad queda al arbitrio de cada clínica, por ende están conculcando los derechos de las personas en estado de gravidez.
Alternativa
Quienes deseen atenderse por el Seguro Social y no cotizaron en el ROSS o se les negó la extensión del periodo de conservación de derechos, pueden contratar el Seguro de Salud para la Familia (art. 240, LSS).
Se contrata de manera voluntaria por quien será el titular de la cobertura, la cual también puede amparar, previo pago de la anualidad correspondiente, al cónyuge o concubina, a los hijos, a los padres del solicitante del seguro, e incluso a los abuelos, nietos y hermanos (arts. 84, fraccs. III a IX, LSS; 95 y 96, RACERF).
Para tener derecho a la cobertura de servicios médicos debe pagarse una cuota anual, la cual se cubre por cada miembro del núcleo familiar que se incorpora al seguro, dependiendo de su edad.
Al contratar este seguro se puede disfrutar de las prestaciones en especie del Seguro de Enfermedades y Maternidad contempladas en el artículo 91 de la LSS, que comprenden la asistencia:
- médico quirúrgica: por la cual se previene, cura o limita el daño en la salud de un paciente mediante la aplicación de los conocimientos médicos y de las técnicas quirúrgicas aceptadas por la medicina (art. 2o, fracc. V, Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS –RPM–)
- farmacéutica: por la cual se proveen medicamentos y agentes terapéuticos prescritos en los recetarios oficiales por los médicos tratantes del Seguro Social (art. 109, RPM), y
- hospitalaria: que contempla al conjunto de acciones realizadas cuando, por la naturaleza del padecimiento y a juicio médico, es necesario internar al paciente en una unidad hospitalaria (art. 2o, fracc. III, RPM)
Por lo tanto se pueden recibir los servicios de maternidad durante el embarazo, el alumbramiento y el puerperio.
Debe precisarse que según los numerales 83 y 99 del RACERF existe un tiempo de espera para el parto, el cual es de 10 meses.
No obstante de los dispositivos 85 y 99 del RACERF se entiende que lo anterior no es aplicable si la solicitud de la incorporación al Seguro de Salud para la Familia se realiza dentro de un plazo de 12 meses, contado a partir de la fecha de la baja del solicitante, sea con el carácter de asegurado o beneficiario, siempre y cuando se hubiesen cotizado 52 semanas previas a dicho acto.
Conclusión
La maternidad puede llegar a generar un estado de vulnerabilidad para la mujer, si es que se conjugan diversos factores, como el desempleo y la falta de protección de seguridad social.
En ese tenor es necesario preservar su salud y la de su bebé, por lo que el Seguro Social le debe garantizar la asistencia médica durante todas las fases del embarazo, más aún si durante su etapa laboral contribuyó con el pago de sus cuotas obrero.
Ello en virtud de que la vida, la salud y la seguridad social son un derecho humano indispensable para el buen desarrollo de toda sociedad.